Comissão discute custo de órteses e próteses para o SUS e planos de saúde

Dados recentes indicam que as órteses e próteses são responsáveis por gastos elevados que afetam tanto as operadoras privadas de plano de saúde quanto o Sistema Único de Saúde

A Comissão de Defesa do Consumidor vai realizar audiência pública para debater o custeio de órteses e próteses pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e por operadoras privadas de planos de saúde. Também será discutida a influência dos fabricantes das órteses e próteses e possíveis irregularidades na aquisição destes itens pelo setor público.

A data da reunião ainda não foi definida.

O deputado que pediu a audiência, Ricardo Izar (PSD-SP), explicou que dados recentes indicam que as órteses e próteses são responsáveis por gastos elevados que afetam tanto as operadoras privadas de plano de saúde quanto o Sistema Único de Saúde. Em relação às operadoras privadas, disse ele, estima-se que em alguns casos os gastos com órteses e próteses comprometem até 15% do faturamento.

Essa situação estaria prejudicando o desempenho das atividades dos planos de saúde, segundo Izar, para quem “os crescentes gastos com as órteses e próteses têm sido alvo de preocupação, pois são mínimos os resultados obtidos pelo setor”. O resultado, disse o deputado “é que ou os elevados custos sejam repassados aos segurados ou ocorra um colapso geral com o endividamento das operadoras que atuam no mercado nacional”.

Órteses e próteses no SUS

Em audiência pública realizada ao final de setembro último, para debater incentivos para produtos voltados para pessoas com deficiência, o representante da Associação Brasileira de Ortopedia Técnica (Abotec), Henrique Grego, destacou que existem entraves no sistema de concessão de órteses e próteses.

De acordo com ele, dos 43 milhões de brasileiros com deficiência, pouco mais de 20 milhões necessitam de alguma órtese ou prótese. "Não temos condições de atender a toda essa demanda, pelo custo elevado. O sistema de concessão não atende à necessidade do usuário", afirmou.

Ele relatou que o atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) não chega a 0,3% das pessoas que precisam de próteses. "Com o sistema atual de pregão eletrônico, a empresa que oferecer o menor preço ganha, e talvez seja a que tem uma qualidade não tão boa no serviço, sem um controle eficiente da atividade. Cerca de 70% das próteses não reabilitam totalmente o paciente", informou.

Convidados

Foram convidados para participar da audiência:

- o presidente do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, Renato Azevedo Júnior;

- o secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, Carlos Gadelha;

- o presidente da Comissão Técnica de Saúde da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), Franklin Padrão Júnior;

- o gerente-geral de Tecnologia de Produtos para Saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitário (Anvisa), Joselito Pedrosa; e

- o diretor comercial da Federação Unimed Nordeste Paulista, Otto Barbosa.

Fonte | Agência Cãmara - Quinta Feira, 31 de Outubro de 2013

Unimed de Fortaleza deve custear integralmente despesas referentes à internação de bebê

O juiz da 21ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua, Francisco Mauro Ferreira Liberato, determinou que a Unimed de Fortaleza custeie, integralmente, as despesas referentes à internação, em leito do tipo apartamento, de bebê de seis meses. A decisão foi proferida na última sexta-feira (30/12), durante plantão do recesso forense.

K.A.M. nasceu no dia 24 de junho deste ano e, quase um mês depois, foi incluído no plano de saúde como dependente do pai, F.C.C.M.. Segundo os autos, o bebê apresentou problemas cardíacos e precisou se submeter a duas intervenções cirúrgicas.

Nas duas ocasiões, a Unimed de Fortaleza autorizou a internação apenas em enfermaria. O plano alegou que, para ter direito a um apartamento, seria necessário cumprir prazo de carência de seis meses. Em razão disso, os pais de K.A.M. tiveram que arcar com as despesas relativas à diferença de leito, totalizando R$ 2.755,00.

No último dia 21, o bebê precisou ser novamente internado devido à infecção bacteriana. Mais uma vez, foi autorizada apenas internação em enfermaria. F.C.C.M., então, recorreu à Justiça para obter a imediata transferência do filho para um apartamento.

Segundo o requerente, o contrato assinado estabelece que crianças incluídas no plano, até 30 dias após o nascimento, estão isentas do cumprimento de prazos de carência. Na decisão, o magistrado afirmou que o paciente faz jus à internação em leito do tipo apartamento.

O juiz considerou, ainda, que a acomodação em enfermaria pode trazer riscos à saúde do bebê, por deixá-lo mais propenso a contrair infecções. Em caso de descumprimento da decisão, fixou multa de R$ 1 mil.

FONTE: TJCE

Novas regras para adaptação e migração de contratos

A  Agência Nacional de Saúde  ANS  publicou a Resolução Normativa 254, em vigor desde o dia 04/08, para a  adaptação e migração de contratos individuais/familiares e coletivos antigos,  visando  beneficiar cerca de nove milhões de usuários de planos de saúde que hoje não são regulamentados pela ANS, pois foram firmados antes 01/1999, quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98, que regula o setor de planos de saúde.

A medida teve como objetivo incentivar os beneficiários a alterar seus contratos para que tenham a segurança e as garantias trazidas pela regulamentação do setor, tais como regras de reajuste, garantia às coberturas mínimas obrigatórias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, posteriormente, utilizar a Portabilidade de Carências.

O consumidor que  quiser adequar seu contrato  poderá fazer de duas formas:  a) adaptação – que se realiza por meio de um aditivo contratual, e; b)  migração – que é a celebração de um novo plano de saúde dentro da mesma operadora.

Na adaptação, a operadora deve apresentar proposta ao beneficiário, demonstrando o ajuste do valor a ser pago relativo à ampliação das coberturas. Este ajuste poderá ser até o limite máximo de 20,59%. 

Como se trata do mesmo contrato não deve haver qualquer carência adicional, permanecendo a mesma segmentação do plano antigo (por exemplo, plano hospitalar, ambulatorial), tipo de contratação (individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial ), seus benefícios , rede credenciada (que poderá ser alterada para incluir prestadores para as novas coberturas), sendo excluídas eventuais cláusulas contrárias a lei.

Na migração, o consumidor deverá utilizar o Guia de Planos de Saúde  para verificar as opções de planos compatíveis em relação à segmentação . O preço do plano compatível será o valor dos planos disponíveis no mercado. Dessa forma, o consumidor assina um novo contrato, sem novas carências, mas extingue-se o contrato antigo sem manutenção de qualquer cláusula deste.

Para quem tem plano coletivo tanto empresarial quanto por adesão, não há troca de contrato, mas uma atualização. O contrato renovado ou que a vigência terminou  a partir de janeiro de 1999, deve ser ajustado ao sistema instituído pela Lei dos Planos de Saúde na próxima renovação  ou em até 12 meses  a partir deste mês.  Entretanto, o que tem prazo indeterminado  de vigência não tem a obrigação de ser ajustado. No entanto, esse contrato não pode receber novos beneficiários a partir de 04/08/ 2012, ressalvada a possibilidade  de novo cônjuge  e filhos do titular.

Os consumidores que optarem por essa transição  terá   como vantagens: acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e às suas atualizações;  limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao percentual divulgado e autorizado pela ANS;  adequação das faixas etárias ao estatuto do idoso, e; maior potencial de efetividade na fiscalização por parte da ANS.

FONTE:  PORTAL DO CONSUMIDOR / ANS / Bianca Reis

Publicado em 08/08/2011

  

Nova portabilidade de carência de planos de saúde entra em vigor

Termina nesta quarta-feira o prazo para as operadoras de planos de saúde se adaptarem às novas regras de portabilidade de carência definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 

A carência é o período no qual o usuário paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a coberturas previstas no contrato.

Com a resolução, publicada em abril, os beneficiários têm o direito de mudar de plano de saúde sem cumprir novos prazos de carência.

Desde de abril de 2009 isso já era permitido para planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. 

As mudanças só valerão para esses planos chamados novos --os anteriores a janeiro de 1999 não sofrerão alteração.

A agência estima que cerca de 12 milhões de pessoas sejam beneficiadas com a medida e informou que, entre os principais ganhos para o consumidor estão "a extensão do direito para os beneficiários de planos coletivos por adesão e a instituição da portabilidade especial para clientes de planos extintos".

Um dos critérios que deixam de ser exigidos para a portabilidade é a abrangência geográfica do plano --ou seja, não faz mais diferença para pedir a portabilidade se o plano é estadual, municipal ou nacional.

A permanência mínima no plano é reduzida de 2 anos para 1 ano a partir da segunda portabilidade. 

A operadora do plano de origem também deve comunicar aos beneficiários o prazo exato estabelecido para solicitar portabilidade de carências.

Com a norma, o direito à portabilidade também é estendido aos planos de saúde coletivos por adesão (contratados por pessoa jurídica de caráter profissional) e aos clientes de planos que foram extintos pela morte do titular.

VEJA AS PRINCIPAIS MUDANÇAS NA PORTABILIDADE:

- A abrangência geográfica do plano (área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas contratadas pelo beneficiário) deixa de ser exigida como critério para a compatibilidade entre produtos. Dessa forma, o beneficiário não precisa mais se preocupar se o seu plano é estadual, municipal ou nacional para poder exercer a portabilidade;

- A permanência mínima no plano é reduzida de dois para um ano a partir da segunda portabilidade;

- O prazo para o exercício da portabilidade passa de dois para quatro meses, a partir do mês de aniversário do contrato;

- A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para a solicitação da portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês anterior ao referido período ou em correspondência enviada aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto;

- O direito à portabilidade é estendido aos beneficiários de planos coletivos por adesão novos. Entende-se por plano coletivo por adesão aquele que é contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, tais como: conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;associações profissionais legalmente constituídas, entre outras organizações;

- É instituída a portabilidade especial para beneficiário de operadora que não tiver efetuado a transferência de carteira após decretação de alienação compulsória pela ANS e para beneficiário de plano de saúde extinto por morte do titular.

GUIA DE PLANOS

A ANS disponibiliza em seu site um guia de planos de saúde que trata sobre a portabilidade de carências e contratação de um plano. 

O guia, segundo a agência, é um sistema eletrônico que permite o cruzamento de dados para consulta e comparação de mais de 5.000 planos de saúde comercializados por aproximadamente 1.400 operadoras em atuação no mercado brasileiro.

FONTE: FOLHA.COM

Contrato deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor

A 5ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça reformou sentença da comarca da Capital, que condenou a Unimed de Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. a arcar com a cirurgia odontológica bucomaxilofacial de Braulina Juliana Caetano dos Santos.

Nos autos, Braulina afirmou que, em razão do quadro grave que apresentava, lhe foi recomendada a realização do procedimento cirúrgico. Disse, ainda, que no contrato firmado com a Unimed há previsão de cobertura ao procedimento realizado, e também à remuneração do cirurgião dentista.

Em sua defesa, a empresa afirmou que o contrato celebrado entre as partes demonstra que os atendimentos médico, ambulatorial e hospitalar deverão ser efetuados em rede própria ou credenciada da Unimed, e por médicos cooperados, situação que não se verifica em relação aos odontólogos escolhidos pela autora, os quais não eram médicos nem cooperados.

Em 1º grau, o pedido de ressarcimento de Braulina foi julgado improcedente.

Inconformada, apelou para o TJ. Sustentou que sua cirurgia não foi estética, como se concluiu em primeira instância, e que seu plano cobre todo e qualquer procedimento dentário. Ressaltou que o procedimento tinha caráter de urgência.

“[...] o dispositivo contratual deve ser interpretado da forma mais favorável ao consumidor, além de não ter havido indicação de profissional competente para a realização da cirurgia bucomaxilofacial, mas sim craniomaxilofacial. 

Assim, incumbe à empresa o ressarcimento de todos os danos materiais suportados por ela [a autora]”, afirmou o relator da matéria, desembargador Jairo Fernandes Gonçalves. 

A decisão da câmara foi unânime.

 (Apelação Cível n. 2007.043876-7).

FONTE: TJSC

Seguradora que aceita paciente com obesidade mórbida não pode negar cobertura de redução de estômago

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) restabeleceu sentença que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Varginha (MG). 

A Turma, seguindo voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, concluiu que no ato da assinatura do contrato, a seguradora sabia da obesidade mórbida do segurado, sendo evidente que os respectivos riscos certamente foram levados em consideração e aceitos ao admiti-lo como segurado, não se podendo falar em vício na manifestação da vontade.

O segurado ingressou com ação de obrigação de fazer para que a seguradora cobrisse a cirurgia de redução de estômago. Em primeira instância, o pedido foi provido determinando a cobertura plena para a realização do procedimento.

A Unimed apelou da sentença. O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) proveu à apelação por entender que a cirurgia a que se submeteu o segurado se deu em razão de doença preexistente. 

Assim, é licito à seguradora se opor ao pagamento da cobertura, quando haja expressa excludente de cobertura para tal caso, além de comprovada má-fé daquele no momento da contratação.

Inconformado, o segurado recorreu ao STJ sustentando violação ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) no que diz respeito aos direitos básicos do consumidor, práticas e cláusulas abusivas, proteção contratual e contratos de adesão. Alegou também dissídio jurisprudencial.

Ao decidir, a relatora destacou que na data da contratação do plano, o segurado declarou à seguradora que pesava 146 quilos e media 1,53 metros, o que resulta num índice de massa corporal (IMC) de 62 kg/m2, indicador claro de obesidade mórbida.

“No ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora e que notoriamente acarreta diversos males à saúde, bem como vem cada vez mais sendo tratada por intermédio da cirurgia para redução do estômago”, acrescentou.

A ministra ressaltou, ainda, que quando o segurado procurou a Unimed, ele buscava um seguro que oferecesse cobertura para os riscos à sua saúde, principalmente aqueles derivados do seu sobrepeso. 

A seguradora, por sua vez, mesmo ciente do quadro de obesidade mórbida do segurado, concordou em firmar o contrato. Por essa razão, a prevalecer a boa-fé contratual, não há como admitir a recusa da Unimed em oferecer cobertura para um sinistro derivado especificamente da obesidade mórbida do segurado, sob pena de estar negando vigência àquilo que as partes tinham em mente quando celebraram o contrato.

Por fim, a relatora entendeu que antes de concluir o contrato de seguro de saúde, pode a seguradora exigir do segurado a realização de exames médicos para constatação de sua efetiva disposição física e psíquica, mas, não o fazendo e ocorrendo sinistro, não se eximirá do dever de indenizar, salvo se comprovar a má-fé do segurado ao informar seu estado de saúde.

REsp 1230233

FONTE: STJ

Cirurgia bariátrica, uma conquista 

médica e judicial

A cada ano, cresce o número de pessoas que encaram o desafio de emagrecer reduzindo o tamanho do estômago por meio de cirurgia bariátrica. Na última década, o número de cirurgias deste tipo cresceu mais de 500%. Atualmente, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking dos países que mais realizam este tipo de intervenção, ficando atrás apenas dos Estados Unidos. Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), a previsão é de que em 2011 sejam realizadas 70 mil cirurgias de redução de estômago no país.

Mas quem precisa fazer a cirurgia bariátrica enfrenta uma verdadeira maratona para conseguir que o plano de saúde pague pelas despesas. A Lei n. 9.656/1998 compreende a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbida, doença listada e classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Entretanto, nem sempre as seguradoras cobrem o procedimento. É comum o plano alegar que a cirurgia de redução de estômago é puramente estética e, por isso, negar a realização da intervenção. Outros pontos questionados pelos convênios são a carência do plano e a pré-existência da doença.

Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) enfrentam essas questões e, caso a caso, contribuem para firmar uma jurisprudência sobre o tema. Muitas acabam beneficiando quem precisa da cirurgia bariátrica como único recurso para o tratamento da obesidade mórbida.

No julgamento do Recurso Especial (Resp) 1.175.616, os ministros da Quarta Turma destacaram que a gastroplastia (cirurgia bariátrica), indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se cirurgia essencial à sobrevida do segurado que sofre de outras enfermidades decorrentes da obesidade em grau severo. Por essa razão, é ilegal a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. No caso julgado, a Turma negou provimento ao recurso especial da Unimed Norte do Mato Grosso, que alegava não haver previsão contratual para a cobertura desse tipo de procedimento.

Segundo o relator, ministro Luis Felipe Salomão, a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), que reconhece a gravidade da obesidade mórbida e indica as hipóteses nas quais a cirurgia bariátrica é obrigatória. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante que cláusulas contratuais que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo a imediata compreensão, tanto física quanto semântica, não podendo qualquer uma delas dar margem à dupla interpretação. “Afinal, um paciente com obesidade mórbida não se submeterá a uma cirurgia de alto risco apenas com finalidade estética”, ressaltou o ministro.

Carência

Em outro julgamento (MC 14.134), a Unimed Rondônia teve que autorizar todos os procedimentos necessários para a cirurgia de redução de estômago de um paciente com obesidade mórbida, independentemente do período de carência. A Quarta Turma negou pedido da cooperativa médica, que tentava suspender a determinação da Justiça estadual.

Técnica nova

Ainda sobre redução de estômago, os ministros da Terceira Turma determinaram que um plano de saúde arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (Resp 1.106.789).

A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas”.

Segundo a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa.

Cirurgia plástica

No julgamento do Resp 1.136.475, a Terceira Turma entendeu que a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde.

Para o relator do processo, ministro Massami Uyeda, esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/98. “É ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o ministro.

Preexistência da doença

No Resp 980.326, a Quarta Turma confirmou decisão que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN). O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente.

Quanto à alegação, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, asseverou que não se justifica a recusa à cobertura porque a seguradora “não se precaveu mediante a realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada”.

Além disso, o ministro constatou que as declarações do segurado foram submetidas à apreciação de médico credenciado pela Unimed, ocasião em que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do indivíduo. “Deve a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida”, concluiu.

Dano moral

Para as seguradoras, o prejuízo em recusar o tratamento pode ser ainda maior que o pagamento do custo do procedimento médico em si. Foi o que ocorreu com a Golden Cross Assistência Internacional de Saúde. Depois de negar a cobertura de cirurgia bariátrica a uma segurada, a empresa se viu ré em uma ação de obrigação de fazer cumulada com dano moral.

Em primeira instância, a sentença determinou a cobertura da cirurgia para tratamento da obesidade mórbida, já que a doença representava risco à saúde da paciente. No entanto, o juiz afastou o dano moral. O Tribunal estadual manteve a decisão.

No STJ, a Terceira Turma atendeu ao recurso da segurada (Resp 1.054.856). A relatora, ministra Nancy Andrighi, afirmou que a recusa indevida do plano de saúde de cobrir o procedimento pode trazer consequências psicológicas bastante sérias. Daí a ocorrência do dano. No mesmo recurso, a ministra constatou que, para casos semelhantes, a indenização foi fixada entre R$ 7 mil e R$ 50 mil. Na hipótese analisada, a Turma entendeu ser razoável o valor de R$ 10 mil pelo dano moral sofrido.

Atendimento público

A hipótese de realização da cirurgia bariátrica pelo Sistema Único de Saúde (SUS) também é alvo de judicialização no STJ. Por vezes, a determinação de antecipação de tutela para a realização do procedimento é questionada, mas os ministros tem entendido que analisar a urgência ou não do procedimento implica reexame de provas e fatos, o que não é permitido pela Súmula 7/STJ (Ag 1.371.505). Solução semelhante teve um recurso do Distrito Federal que questionou a impossibilidade de o paciente esperar na fila de precatórios para que recebesse valor arbitrado judicialmente para custeio de honorários médicos de uma cirurgia de redução de estômago (Ag 1.265.444).

Em 2008, o município de Lagoa Vermelha (RS) apresentou pedido de suspensão de liminar e de sentença (SLS 957) para que fosse desobrigado de cumprir determinação do Tribunal de Justiça estadual para realização ou custeio de cirurgia bariátrica de uma moradora que sofria de obesidade mórbida. A decisão do TJ se deu em antecipação de tutela.

O município alegou que a imposição de fornecimento de cirurgia “não seria de sua responsabilidade” e traria ameaça de grave lesão à economia. O então presidente do STJ, ministro Cesar Asfor Rocha, não acolheu a pretensão, porque o alegado prejuízo não estava evidente. Para o ministro, o custeio de cirurgia urgente de obesidade mórbida, a uma única pessoa, em razão de suas circunstâncias pessoais de grave comprometimento da saúde, não tem o potencial de causar dano concreto e iminente aos bens jurídicos que podem ser protegidos pelas SLSs.

FONTE: STJ

EM 27/03/2011 - 10h00

Plano não pode limitar sessões de fisioterapia

Decisão da 2ª Vara Federal Cível de São Paulo declarou nula cláusula contratual que limita a cobertura das sessões de fisioterapia a clientes de plano de saúde nos contratos celebrados antes do dia 3 de setembro de 1998.

A declaração de nulidade foi dada em Ação Civil Pública movida pelo Ministério Público Federal contra plano de saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com base na abusividade da cláusula, que só dava aos clientes o direito de ter dez sessões de fisioterapia por ano.

Na defesa, o plano de saúde alegou que a obrigatoriedade de cobertura da fisioterapia sem limitação do número de sessões só passou a existir depois da Lei 9.656/98, que entrou em vigor em 2 de setembro de 1998.

Na decisão, o juiz Paulo Cezar Nevez Junior declarou a nulidade da cláusula com fundamento no artigo 51, XV, do Código de Defesa Consumidor e disse que "a limitação do número de sessões de fisioterapias cobertas pelo plano restringe o próprio direito à prestação dos serviços, uma vez que realizar tratamento parcial equivale a não realizar o tratamento".

A declaração foi acompanhada de uma condenação do plano de saúde e da ANS ao pagamento do reembolso dos valores das sessões de fisioterapias pagas por seus clientes nos últimos dez anos, de multa por danos morais coletivos no valor de R$ 50 mil e a informar a todos os seus contratantes alcançados pela sentença, o teor desta. 

Informações da Assessoria de Imprensa da Justiça Federal em São Paulo.

Ação Civil Pública 0024753-25.2006.403.6100

FONTE: Consultor Jurídico 

Publicado em 01/02/2011

Bradesco Saúde é 

condenado a pagar 

indenização por 

negar indevidamente autorização de 

cirurgia

A Bradesco Saúde foi condenada a pagar o valor de R$ 10 mil, a título de danos morais, a um segurado por recusar indevidamente autorização para realização de uma cirurgia e negar o fornecimento dos materiais para a mesma. 

José Gomes da Silva relata que é portador de hérnia cervical e que, como contratante dos serviços do plano de saúde, procurou atendimento no Hospital das Clínicas de Niterói. 

Ele precisava ser submetido a uma cirurgia que dependia da utilização de uma prótese para seu sucesso, mas teve seu pedido negado pela empresa.

O plano de saúde alega que negou a realização do procedimento e o fornecimento do material porque o Hospital das Clínicas de Niterói não possuía autorização para fazer a cirurgia. 

E ainda afirmou que o paciente tinha a opção de arcar com as despesas e depois obter ressarcimento pelo sistema de reembolso. 

A juíza Maria Cristina Barros Gutierrez Slabi, da 3ª Vara Cível da capital, julgou abusiva a cláusula de exclusão de fornecimento de materiais necessários para o procedimento cirúrgico e destacou que o plano poderia ter direcionado o pedido a um hospital que fosse autorizado a realizar a cirurgia, o que não foi feito. 

Diante dos fatos, a magistrada condenou a Bradesco Saúde a pagar a indenização. 

Nº do processo: 0229386-40.2010.8.19.0001

FONTE: TJRJ

Notícia publicada em 30/12/2010 12:59

ECT indenizará trabalhador por restringir uso de instrumento cirúrgico moderno

Bisturi ultrassônico. Foi por causa das dificuldades impostas pela Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos para autorizar a utilização desse instrumento médico-cirúrgico que um empregado da ECT ganhou R$10 mil de indenização por danos morais na Justiça do Trabalho de Pernambuco.

A empresa tentou rediscutir o assunto no Tribunal Superior do Trabalho, por meio de um recurso de revista, mas os ministros da Sétima Turma rejeitaram o agravo de instrumento da ECT.

Como explicou o relator e presidente do colegiado, ministro Pedro Paulo Manus, a indenização era devida, porque ficou comprovado o abalo moral sofrido pelo empregado.

O trabalhador padecia de refluxo gastroesofático, que lhe causava dores e dificultava o cumprimento das atividades do dia a dia. Apesar de prescrito por dois médicos diferentes, a ECT não autorizou o uso do bisturi ultrassônico no procedimento cirúrgico pelo qual deveria passar o empregado, a menos que o médico responsável declarasse a “extrema necessidade” do emprego do material.

O bisturi ultrassônico é um instrumento cirúrgico do tamanho de uma caneta que fica acoplado a um equipamento que emite ondas sonoras.

Segundo especialistas, com o auxílio desse instrumento, os procedimentos cirúrgicos são mais precisos e o risco de complicações é reduzido.

Com os obstáculos criados pela empresa, a liberação da cirurgia só aconteceu após decisão do Poder Judiciário. 

Tendo em vista as dificuldades enfrentadas, o empregado entrou com uma ação de reparação de danos. A Vara do Trabalho e o Tribunal Regional reconheceram o direito dele à indenização.

O TRT observou que o acordo coletivo que prevê assistência médica aos empregados da ECT não estabelece necessidade de justificativa médica para autorização de procedimentos adotados na prevenção ou recuperação da saúde do beneficiário do plano de saúde, nem indica o nível de cobertura. 

E as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor dos serviços, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Além do mais, destacou o Regional, todas as técnicas que estiverem à disposição do profissional para alcançar o bom resultado de uma cirurgia devem ser entendidas como “necessárias”, salvo demonstração em contrário a cargo da empresa mantenedora do plano de saúde. 

Nesse ponto, os médicos da ECT, responsáveis pela avaliação dos pedidos de autorização médico-hospitalar do plano, nada disseram contra a utilização do bisturi ultrassônico.

Por consequência, o TRT manteve a sentença do juízo de origem que condenara à empresa a pagar ao trabalhador R$10mil de indenização por danos morais. 

O Regional ainda negou seguimento ao recurso de revista da empresa para o TST – daí a apresentação do agravo de instrumento.

Entretanto, o ministro Pedro Manus considerou correta a interpretação do TRT sobre a matéria.

Configura-se dano moral quando demonstrada ofensa à honra, à intimidade, à vida privada ou à imagem da pessoa – como ocorreu no caso. 

Não bastasse sofrer com a doença e o desgaste emocional com a perspectiva de passar por uma cirurgia, o trabalhador teve que lutar contra o plano de saúde para conseguir autorização para o procedimento, apesar de a exigência de justificativa médica para utilização do bisturi não ter previsão contratual, afirmou o relator.

O ministro Manus concluiu que existem, nos autos, os elementos caracterizadores do dano moral: ato ilícito, resultado lesivo e nexo de causalidade. 

Portanto, é dever da empresa reparar o ato ilícito, nos termos dos artigos 5º, V e X, da Constituição Federal e 186 do Código Civil. 

Em relação ao valor da indenização arbitrado, o relator também considerou compatível com o princípio da proporcionalidade entre o dano e a lesão.

A decisão de negar provimento ao agravo da ECT foi acompanhada, por unanimidade, pelos demais integrantes da Sétima Turma.

(AIRR-94240-84.2007.5.06.0311)

Fonte: TST

Viúvas poderão manter plano de saúde

Viúvas, viúvos e outros dependentes não podem mais ser expulsos do plano de saúde depois da morte do titular, determinou a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em nova norma divulgada na última sexta-feira (5).

É comum em alguns contratos de planos de saúde --especialmente nos anteriores à regulamentação do setor, em 1999-- constarem cláusulas sobre a remissão, que é a continuidade do atendimento aos dependentes após a morte do titular.

Em geral, os dependentes ficam um período isentos de pagar a mensalidade e, depois disso, a operadora cancela a assistência médica.

De acordo com a nova regra da ANS, o término do período de remissão não extingue o contrato do plano familiar. Ou seja, os dependentes assumem o pagamento das mensalidades e têm garantido o direito de manutenção do plano nas mesmas condições contratuais --inclusive com os mesmos patamares de mensalidade.

Os contratos novos individuais (após 1999) preveem essa cláusula, mas muitos beneficiários ainda sofrem com falta de clareza dos mais antigos e dos coletivos, que ou não especificam o direito do consumidor ou negam a continuidade dos serviços.

JUSTIÇA

Muitos usuários de planos têm recorrido à Justiça para garantir o direito. Foi o que aconteceu com a aposentada Joana (nome é fictício), que havia perdido o seguro-saúde depois da morte do marido, no ano passado.

Ela era cliente de uma seguradora desde 1993. Depois que o marido morreu, solicitou à empresa a atualização das informações cadastrais e a exclusão nas mensalidades do valor referente ao titular.

Apesar disso, por dois meses, a seguradora cobrou a mensalidade sem descontar nenhum valor. Após o período, informou que a assistência médica seria cancelada. A empresa alegava que, com a morte do titular, dependentes não poderiam continuar se beneficiando do seguro.

Na decisão, a juíza Fernanda Gomes Camacho, da 8ª Vara Cível de São Paulo não só determinou a continuidade do contrato, como condenou a seguradora a reembolsar as quantias eventualmente pagas pela aposentada, devidamente corrigidas.

Beneficiários de planos coletivos (empresariais) e coletivos por adesão (intermediados por uma associação ou sindicato) também têm passado pela mesmo situação da aposentada.

Segundo Daniela Trettel, advogada do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), na maioria dos casos de dependentes que recorreram à Justiça, as decisões foram favoráveis por considerarem abusiva a cláusula que permite o cancelamento do contrato.

O instituto já vinha cobrando uma decisão da ANS sobre essa situação, alegando que, ao deixar de ser pronunciar, a agência ignorava as leis e o CDC (Código de Defesa do Consumidor).

FONTE: FOLHA ON LINE