Novas regras para adaptação e migração de contratos

A  Agência Nacional de Saúde  ANS  publicou a Resolução Normativa 254, em vigor desde o dia 04/08, para a  adaptação e migração de contratos individuais/familiares e coletivos antigos,  visando  beneficiar cerca de nove milhões de usuários de planos de saúde que hoje não são regulamentados pela ANS, pois foram firmados antes 01/1999, quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98, que regula o setor de planos de saúde.

A medida teve como objetivo incentivar os beneficiários a alterar seus contratos para que tenham a segurança e as garantias trazidas pela regulamentação do setor, tais como regras de reajuste, garantia às coberturas mínimas obrigatórias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, posteriormente, utilizar a Portabilidade de Carências.

O consumidor que  quiser adequar seu contrato  poderá fazer de duas formas:  a) adaptação – que se realiza por meio de um aditivo contratual, e; b)  migração – que é a celebração de um novo plano de saúde dentro da mesma operadora.

Na adaptação, a operadora deve apresentar proposta ao beneficiário, demonstrando o ajuste do valor a ser pago relativo à ampliação das coberturas. Este ajuste poderá ser até o limite máximo de 20,59%. 

Como se trata do mesmo contrato não deve haver qualquer carência adicional, permanecendo a mesma segmentação do plano antigo (por exemplo, plano hospitalar, ambulatorial), tipo de contratação (individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial ), seus benefícios , rede credenciada (que poderá ser alterada para incluir prestadores para as novas coberturas), sendo excluídas eventuais cláusulas contrárias a lei.

Na migração, o consumidor deverá utilizar o Guia de Planos de Saúde  para verificar as opções de planos compatíveis em relação à segmentação . O preço do plano compatível será o valor dos planos disponíveis no mercado. Dessa forma, o consumidor assina um novo contrato, sem novas carências, mas extingue-se o contrato antigo sem manutenção de qualquer cláusula deste.

Para quem tem plano coletivo tanto empresarial quanto por adesão, não há troca de contrato, mas uma atualização. O contrato renovado ou que a vigência terminou  a partir de janeiro de 1999, deve ser ajustado ao sistema instituído pela Lei dos Planos de Saúde na próxima renovação  ou em até 12 meses  a partir deste mês.  Entretanto, o que tem prazo indeterminado  de vigência não tem a obrigação de ser ajustado. No entanto, esse contrato não pode receber novos beneficiários a partir de 04/08/ 2012, ressalvada a possibilidade  de novo cônjuge  e filhos do titular.

Os consumidores que optarem por essa transição  terá   como vantagens: acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e às suas atualizações;  limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao percentual divulgado e autorizado pela ANS;  adequação das faixas etárias ao estatuto do idoso, e; maior potencial de efetividade na fiscalização por parte da ANS.

FONTE:  PORTAL DO CONSUMIDOR / ANS / Bianca Reis

Publicado em 08/08/2011

  

Tribunal reforma decisão e mantém plano de saúde a dependentes de empregado falecido

 

Os dependentes do empregado falecido, dois filhos menores e a ex-esposa, ajuizaram ação trabalhista em face da empregadora, Unimed Federação Interfederativa das Cooperativas Médicas do Centro-Oeste Tocantins, requerendo a manutenção dos benefícios do plano de saúde que a empresa mantinha com o empregado na época do contrato de trabalho e que após o seu falecimento, lhes foi retirado.

A reclamada, em defesa, alegou que com o falecimento do empregado o contrato de trabalho fora extinto e aduziu que a manutenção dos respectivos dependentes só seria viável caso o empregado tivesse contribuído por mais de 10 anos no custeio do plano e se o contrato de trabalho tivesse sido rescindido sem justa causa.

O juízo de origem confirmando  a tese da defesa, julgou improcedente o pedido dos dependentes sob o fundamento de que uma das autoras, a ex-esposa, já não lhe assistia o direito de ostentar a qualidade de dependente desde 2007. 

Quanto aos filhos menores do falecido, declarou que o término da relação de emprego havida entre as partes, justificava a exclusão dos filhos dependentes do plano de saúde privado, fornecido pela empresa, em razão do contrato de trabalho. 

Os autores inconformados com a   decisão propõem a reforma da  mesma, sob o argumento de que a lei nº 9.656/98 resguarda o direito de permanência dos dependentes em plano de saúde privado.

A desembargadora relatora do processo, Heloísa Pinto Marques, observou que os recorrentes têm razão em parte, vez que um dos autores, a ex-esposa, deixou a qualidade de dependente do empregado falecido, desde 2007 e que portanto, não haveria a possibilidade de manter os benefícios proporcionados pelo plano de saúde em relação a ela. 

Todavia, quanto aos dois filhos menores, é indiscutível que, até a data do falecimento, eram dependentes do empregado.

Nesse contexto, a magistrada enfatizou que o cerne da questão em relação ao direito em debate é: a permanência no plano de saúde dos dependentes, diante da morte do empregado, o titular do plano. 

“Certamente a morte do empregado é causa anômala de extinção  automática do contrato de trabalho ante à pessoalidade inerente à essa modalidade contratual insubstituível à pessoa do trabalhador.

Todavia, havendo fornecimento pela empresa de plano de saúde coletivo, em razão do contrato de trabalho, mesmo diante do falecimento do empregado, resta a obrigação de pagar ao espólio do trabalhador, as verbas como 13º salário, férias e terço constitucional, saldo de salário e demais parcelas vencidas  até o fim do contrato de trabalho, mas havendo o fornecimento pelo empregador  de plano de saúde coletivo, em razão do contrato de trabalho, mesmo diante do falecimento, resta a obrigação de fazer, consistente na manutenção desse benefício aos dependentes desse, pelo período mínimo de 6 meses e no máximo de 24 meses, a teor do que dispõe a lei nº 9.656/98, com as alterações trazidas pela Medida Provisória nº 2.177-44 de 2001”, afirmou a magistrada.

Heloísa Pinto Marques ressaltou que a disposição do art. 30 da lei nº 9.656/98 é expressa ao dispor que tratando-se de plano de saúde privado coletivo, fornecido pelo empregador por força do contrato de trabalho, aos dependentes, em caso de morte do titular, é garantida a permanência no plano de assistência à saúde nas mesmas condições existentes na vigência do contrato de trabalho, desde que eles assumam o seu pagamento integral.

A relatora porém reiterou que “a manutenção dos dependentes no plano de saúde não é indefinida, ou seja, tem limites de permanência, que é de no mínimo 6 meses a no máximo 24 meses, mas desde que eles assumam o pagamento integral do benefício conforme estabelece a lei”.  A decisão foi unânime.

Processo nº 1205-2010-009-10-00-5

FONTE: TRT10

Publicado em 25/07/2011 

Jurisprudência do STJ beneficia portadores de HIV

A Aids, doença infecciosa e ainda sem cura, foi descoberta há 30 anos. De lá para cá muita coisa mudou. 

Novos medicamentos foram desenvolvidos, o tempo de vida aumentou e a Aids passou a ser considerada doença crônica como é o caso do diabetes e da hipertensão. 

Mas não é por isso que deve ser banalizada. Desde sua descoberta, a doença já matou mais de 30 milhões de pessoas.

Levando em consideração os direitos de quem já desenvolveu a doença ou é portador do vírus HIV, decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm contribuído para firmar uma jurisprudência sólida sobre o tema, inclusive contribuindo para mudanças legislativas.

Erro em diagnóstico

No julgamento do Recurso Especial 1.071.969, os ministros da Quarta Turma condenaram o Instituto de Hematologia do Nordeste (Ihene) a indenizar por danos morais um doador de sangue. 

Após doação realizada em outubro de 2000, o laboratório informou ao doador erroneamente que ele estaria infectado pelo vírus HIV e HBSAG, da hepatite B.

Segundo o relator, ministro Luis Felipe Salomão, o Ihene falhou na forma da comunicação, não atendendo os requisitos de informação clara e adequada dos serviços conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC). 

Afinal, o laboratório liberou o resultado de HIV positivo sem nenhuma advertência sobre a precariedade e, tampouco, encaminhou o doador a um serviço de referência, descumprindo, assim, determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

No Agravo de Instrumento 1.141.880, o ministro Herman Benjamin condenou o município de Campos dos Goytacazes (RJ) a indenizar por dano moral uma mulher que também foi diagnosticada erroneamente como soropositivo quando estava grávida. 

Ela e o filho recém-nascido foram submetidos a tratamento para Aids, com uso de medicamentos fortes, antes que o engano fosse descoberto.

Também por diagnóstico errado para HIV positivo, a Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo terá que pagar uma indenização a um trabalhador. 

Para a Terceira Turma do STJ, a instituição que emite laudo sobre o vírus da Aids sem ressalva quanto à falibilidade do diagnóstico, tem de se responsabilizar se houver uma falha no resultado (Ag 448.342).

Infecção

No REsp 605.671, a Quarta Turma manteve decisão que condenou o Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul ao pagamento de indenização a paciente infectada com o vírus da Aids quando fazia transfusão devido a outra doença.

Para o relator, ministro Aldir Passarinho Junior, nem o hospital nem o serviço de transfusão tinham controle da origem do sangue, o que indicava negligência e desleixo. 

O ministro destacou, ainda, que houve negativa do hospital em fornecer os prontuários e demais documentos, indicando mais uma vez comportamento negligente.

Em um julgamento que teve grande repercussão na Terceira Turma, os ministros obrigaram o ex-marido a pagar indenização por danos morais e materiais à ex-esposa por ter escondido o fato de ele ser portador do vírus HIV.

No caso, a ex-esposa abriu mão da pensão alimentícia no processo de separação judicial e, em seguida, ingressou com ação de indenização alegando desconhecer que o ex-marido era soropositivo. 

Para tanto, argumentou que só tomou conhecimento da situação no ato da separação judicial e que requereu a produção de provas para sustentar sua alegação.

A ação foi declarada improcedente em primeira instância e posteriormente anulada em recurso que permitiu às partes a produção das provas requeridas. 

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) entendeu que houve cerceamento de defesa e que a produção da prova requerida não lhe pode ser negada: 

“A apelante alega e procura provar um eventual comportamento lesivo intencional do apelado voltado à proliferação da Aids. A relação causa e efeito buscada pela apelante revela-se lógica e não pode ser suprimida”, decidiu o Tribunal.

No recurso interposto no STJ, a defesa do ex-marido alegou ser juridicamente impossível o pedido de ação de indenização por conduta faltosa do cônjuge durante o casamento. 

Alegou ainda, entre outras questões, que a renúncia dos alimentos na ação de separação implica coisa julgada, obstruindo o pedido de indenização por fatos ocorridos durante o casamento.

Citando precedentes do STJ, o relator do processo, ministro Humberto Gomes de Barros, destacou que o pedido de alimentos não se confunde com pedido indenizatório e que a renúncia a alimentos em ação de separação judicial não gera coisa julgada para ação indenizatória decorrente dos mesmos fatos que, eventualmente, deram causa à dissolução do casamento. “O artigo 129 da Lei do Divórcio trata de pensão alimentícia, que não tem qualquer relação com o pedido indenizatório por ato ilícito”, acrescentou.

Indenização a sucessores

Caso a vítima de dano moral já tenha morrido, o direito à indenização pode ser exercido pelos seus sucessores. 

A Primeira Turma reconheceu a legitimidade dos pais de um doente para propor ação contra o Estado do Paraná em consequência da divulgação, por servidores públicos, do fato de seu filho ser portador do vírus HIV.

Segundo o relator do processo, ministro José Delgado, se o sofrimento é algo pessoal, o direito de ação de indenização do dano moral é de natureza patrimonial e, como tal, transmite-se aos sucessores.

Portador contra União

No julgamento do REsp 220.256, a Primeira Turma manteve decisão que entendeu que cidadão contaminado pelo vírus da Aids em transfusão de sangue deve entrar com processo individual de indenização contra a União.

A questão começou quando o Ministério Público Federal (MPF) entrou com ação civil pública para condenar a União a adotar medidas para tornar eficaz a fiscalização e controle da qualidade de sangue e hemoderivados. Pretendia, ainda, que fossem indenizados todos aqueles que foram contaminados pelo HIV por meio de transfusões realizadas em quaisquer estabelecimentos do país.

O relator do processo, ministro José Delgado, não reconheceu a legitimidade do MPF para instaurar a ação e manteve decisão do Tribunal Regional Federal de São Paulo. 

Segundo ele, os interesses dos cidadãos contaminados são individuais e podem ser defendidos pessoalmente, por cada um de seus titulares, mediante meios jurídicos como mandado de segurança ou ação declaratória.

O ministro concluiu que a ação civil pública não é cabível para amparar direitos individuais nem para reparar prejuízos causados por particulares. Daí, a ilegitimidade do Ministério Público Federal.

Plano de Saúde

No julgamento do REsp 650.400, a Quarta Turma entendeu que não é válida a cláusula contratual que excluiu o tratamento da Aids dos planos de saúde. 

Assim, a Turma reconheceu o direito de um beneficiário a ter todos os gastos com o tratamento da doença pagos pela Amil.

O relator, ministro Aldir Passarinho Junior, ressaltou que o entendimento do Tribunal é de que é abusiva a cláusula que afasta o tratamento de doenças infectocontagiosas de notificação compulsória, a exemplo da Aids. 

O ministro destacou que a Lei n. 9.656/1998 instituiu a obrigatoriedade do tratamento de enfermidades listadas na classificação estatística internacional de doenças e que a Aids encontra-se nessa relação.

A Terceira Turma também se posicionou sobre o assunto. No REsp 244.847, a Turma declarou nula, por considerá-la abusiva, a cláusula de contrato de seguro-saúde que excluiu o tratamento da Aids. 

O colegiado reconheceu o direito de uma aposentada a ser ressarcida pela seguradora das despesas que foi obrigada a adiantar em razão de internação causada por doenças oportunistas.

Em outro julgamento, a Quarta Turma manteve decisão que condenou a Marítima Seguros S/A a conceder tratamento médico ao marido de uma mulher, custeando as despesas decorrentes de infecções e doenças desenvolvidas em razão do vírus da Aids.

No caso, a seguradora tentava reverter decisão de segunda instância que a condenou ao pagamento das despesas médicas do paciente portador do HIV. 

Para tanto, afirmou que a esposa sabia do avançado estágio da doença do marido, o que seria razão suficiente para aplicar a pena de perda do seguro.

Para o relator do processo, ministro Ruy Rosado, se a empresa, interessada em alargar seus quadros de segurados, não examina previamente os candidatos ao contrato, não tem razão em formular queixas decorrentes de sua omissão.

Fornecimento de medicamentos

O Estado é obrigado, por dever constitucional, a fornecer gratuitamente medicamentos para portadores do vírus HIV e para o tratamento da Aids. 

E essa obrigação não se restringe aos remédios relacionados na lista editada pelo Ministério da Saúde. 

O Estado tem o dever de fornecer aos portadores do vírus ou já vítimas da doença qualquer medicamento prescrito por médico para seu tratamento. 

A decisão é da Primeira Turma, que rejeitou o recurso do estado do Rio de Janeiro contra portadores do vírus que solicitavam remédios não constantes da lista oficial. Sete portadores do vírus HIV entraram com uma ação contra o estado.

Isenção de Imposto de Renda

Ao julgar o REsp 628.114, a Segunda Turma garantiu a viúva de um militar do Exército o direito à isenção de imposto de renda sobre a pensão que recebe do Ministério da Defesa, em razão da morte do marido, por entender que ela demonstrou suficientemente, na forma exigida pela lei, ser portadora de Aids, fazendo jus, portanto, à pretendida isenção.

Amparo assistencial

Em 2002, em um julgamento inédito, a Quinta Turma concluiu que o portador da Aids faz jus ao pagamento pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) do benefício de prestação continuada: a garantia de um salário-mínimo mensal ao portador de deficiência e ao idoso com 70 anos ou mais que comprovem não possuir condições de manter-se por si mesmo ou por intermédio de sua família. 

No caso, o INSS buscava eximir-se de pagar o auxílio, instituído pela Lei n. 8.742/1993 (a Lei Orgânica da Assistência Social) e regulamentado pelo Decreto n. 2.172/1997 (que aprovou o regulamento dos Benefícios da Previdência Social).

FGTS para tratamento

O Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS) pode ser sacado pelo titular para custear tratamento de criança portadora do vírus HIV, sua dependente. 

A decisão é da Segunda Turma, que no REsp 560.723 manteve decisão da Justiça Federal de Santa Catarina, garantindo à mãe da criança sacar o valor para o tratamento de sua filha.

Segundo a relatora, ministra Eliana Calmon, a jurisprudência do STJ já se firmou no sentido de que é possível o levantamento dos valores depositados nas contas vinculadas de FGTS para o tratamento de familiar portador do vírus HIV, tanto quanto se o tratamento for para o titular da conta. 

Até mesmo em relação ao PIS, o entendimento do STJ é o de que nada impede o levantamento do saldo para tratamento de doença letal.

A ministra destacou, ainda, que a medida provisória editada em 2001 incluiu na lei que a conta vinculada do trabalhador no FGTS poderá ser movimentada quando ele ou qualquer de seus dependentes for portador do vírus HIV.

Em outro julgamento (REsp 249.026), a Segunda Turma concluiu que portador do vírus da Aids tem direito à antecipação de diferenças de atualização dos depósitos realizados em sua conta vinculada ao FGTS.

No caso, a Caixa Econômica Federal (CEF) tentava suspender, no STJ, decisão do Tribunal Regional Federal da 3ª Região que concedeu a tutela antecipada – espécie de adiantamento de um direito – a portador do vírus HIV, já sob cuidados médicos, para receber diferenças de correção dos depósitos, levando-se em conta os expurgos inflacionários dos planos Verão e Collor I e II, de janeiro de 1989, abril e maio de 1990 e janeiro e fevereiro de 1991, respectivamente. 

Para tanto, alegava que a decisão ia contra o Código Processual Civil e que se tratava não apenas de uma mera escrituração contábil na referida conta, mas de entregar ao autor uma quantia certa de dinheiro, para o seu usufruto.

O relator, ministro Peçanha Martins, entendeu ser impertinente o argumento da CEF de que a doença do autor nada tinha a ver com as possibilidades do saque do FGTS. 

Para ele, a Lei n. 7.670/1988, que concede benefícios aos portadores da Aids, possibilita-lhes expressamente o levantamento do FGTS, independentemente da rescisão contratual, e com essa base o autor obteve a liberação dos depósitos. 

Para o STJ, é mais que justa a pretensão à atualização correta dos valores recebidos.

REsp 1071969, Ag 1141880, Ag 448342, REsp 605671, REsp 650400, REsp 244847, REsp 628114, REsp 560723, REsp 249026 e REsp 220256

FONTE: STJ